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送信日:平成     年     月     日
| お名前 | 様 |
|---|---|
| ふりがな | |
| ご住所 | 〒 |
| お電話番号 | |
| FAX番号 | |
| メールアドレス |
| 商品名 | 単価 | ご注文数 | 小計 |
|---|---|---|---|
| みやび | ¥1000 | 本 |         ¥ |
| バニラ | ¥1500 | 本 |         ¥ |
| あん食 | ¥1350 | 本 |         ¥ |
| ごまHIBIKI | ¥1100 | 本 |         ¥ |
| 苺一会 | ¥950 | 本 |         ¥ |
| プリン | ¥950 | 本 |         ¥ |
| クロワッサン【プレーン】 | ¥250 | 袋 |         ¥ |
| クロワッサン【チョコ】 | ¥280 | 袋 |         ¥ |
| クロワッサン【チーズ】 | ¥280 | 袋 |         ¥ |
| ラスク | ¥350 | 袋 |         ¥ |
|   |         ¥ | ||
|   |         ¥ | ||
|   | 合計:¥ |
| お届け先(□にチェックを入れてください。) |
| □ご注文者と同じ |
| □別の住所に送る。(下の欄にご記入ください。) |
| お名前 | 様 |
|---|---|
| ふりがな | |
| ご住所 | 〒 |
| お電話番号 | |
| FAX番号 |
| ◆お支払方法(□にチェックを入れてください。) |
| □代金引換 |
| □ゆうちょ銀行 |
| □楽天銀行 |
| □ジャパンネットバンク |
| □クロネコWEBコレクト(到着時カード払い) |
| ◆お届け日・お届け時間帯の指定 (ご希望のお届け日の記入とお届け時間帯を○で囲んでください。ご希望が無い場合は未記入で結構です。) |
| (         )月(         )日(3営業日以降のご指定となります。) |
| 午前中   ・   12~14時   ・   14~16時   ・   16~18時   ・   18~20時   ・   20~21時 |
| ◆ご注文内容確認のご連絡方法をお選びください。(□にチェックを入れてください。) |
| □FAX     □メール     □お電話     □不要 |